Анализ литературных данных, посвященных изучению факторов риска в возникновении психосоматических заболеваний показал, что в настоящее время наиболее популярны несколько теоретических конструктов, обосновывающих наличие единого, неспецифического фактора в развитии этих заболеваний.
К числу этих теоретических конструктов в первую очередь относится концепция алекситимии П. Сифнеоса (8), согласно которой нарушения в когнитивно-аффективной сфере, снижающие способность вербализации аффекта, способствуют избыточному физиологическому ответу на негативные воздействия внешней среды (что, собственно, и обусловливает появление соматической симптоматики). Однако, несмотря на то, что в исходной теоретической посылке, лежащей в основе рассматриваемой концепции заложена необходимость изучения влияния на человека аверсивных влияний внешней среды, большинство работ, выполненных в рамках этого направления, посвящено только описанию и уточнению специфических алекситимических расстройств, а также связи выраженности их с аффективностью разных методов психотерапии.
Вместе с тем, есть основания предполагать, что экспериментальные данные, полученные в этих работах, могут быть сопряжены с результатами экспериментов, проведенных в русле концепции обученной беспомощности, хотя основное направление этих последних работ — изучение устойчивости человека и животных к негативным влияниям внешней среды. Определяя обученную беспомощность как ощущение отсутствия сопряженности результата и действия в деятельности, направленной на достижение цели, М. Селигман (1967) и его коллеги большое внимание уделяют особенностям атрибутивного стиля, как фактора, связанного со степенью генерализации обученной беспомощности (напомним, что именно генерализованная во времени и пространстве, стабильная обученная беспомощность является патогенным фактором в развитии заболеваний). Было показано, что люди, характеризующиеся экстернальным локусом контроля, значительно более устойчивы к беспомощности и риск возникновения генерализованной беспомощности у них значительно меньше, чем у лиц с интервальным локусом контроля. По всей видимости, это объясняется тем обстоятельством, что экстернальный локус связан с отнесением собственных неудач за счет внешних факторов, в то время, как приписывание вины за неудачи себе, характеризующее доминирование интернального локуса контроля, является непременным условием становления генерализованной беспомощности.
Наряду с этим, исследования Gaillard выявили значимую связь между преобладанием экстернального локуса и доминированием левого полушария. Исходя из этих данных, можно было бы предполагать, что скорость формирования беспомощности у человека негативно связана с выраженностью функций, обеспечивающихся левым полушарием.
Исходя из представлений Г. Селье об адаптационном синдроме, процесс формирования обученной беспомощности, вероятно, проходит ряд этапов, на первых из которых не последнюю роль играет сначала продуктивная тревога, направленная на разрешение неприемлемой ситуации, которая затем сменяется непродуктивной, невротической после осознания несопряженности результата и действий, а вслед за ней уже формируется депрессия, которая и характеризует состояние обученной беспомощности. В этой связи требуют интерпретации данные, свидетельствующие о наличии тесной положительной связи между экстернальным локусом контроля и выраженностью тревоги. Складывается ситуация, при которой экстернальный локус контроля, с одной стороны, ограничивает генерализацию обученной беспомощности, поскольку обусловливает приписывание неудач внешним обстоятельствам, а не субъекту, а, с другой стороны, должен способствовать ее формированию, так как сопряжен с выраженностью тревоги, в то время как последняя опосредует научение беспомощности. Но в описанной ситуации необходимо учитывать целый ряд обстоятельств, и, во-первых, то, что в большинстве исследований не проводится дифференциации между продуктивной и непродуктивной тревогой, а продуктивная тревога не является фактором, обусловливающим развитие беспомощности. Во-вторых, важным является то обстоятельство, что доминирование левого полушария при решении определенных задач само по себе не свидетельствует о функциональной недостаточности правого полушария, с которым связывают функционирование механизмов, защищающих от интрапсихических конфликтов, вызывающих непродуктивную тревогу. Кроме того, важно, что правое полушарие, в зависимости от степени полноценности свойственных ему функций, может играть разную роль в генезе тревоги: при сохранности этих функций оно в большой степени обусловливает функционирование неосознаваемых механизмов психологической защиты, в противном случае оно же является носителем неосознаваемых образов, отражающих неприемлемые для сознания и вытесненные мотивы.
Наконец, в-третьих, — и это самое главное — обученная беспомощность в ее экспериментальном варианте развивается вследствие внешних по отношению к самому субъекту событий, а не вследствие особенностей внутреннего мира человека. Однако нельзя исключить, что негативное эмоциональное состояние, возникающее в ситуации обученной беспомощности, в конечном счете начнет определять эти особенности.
Agwari, 1985, исследуя зависимость выраженности невротической тревоги от силы «Я» и эмоциональности и влияние перечисленных факторов на феномен перцептуальной защиты, получил результаты, подтверждающие связь уровня тревоги с низкой силой «Я» и стремлением искажать табуированные слова (это стремление рассматривалось как выраженность перцептуальной защиты) Kennellyetal, 1985, говоря о связи тревоги с относительным доминированием левого полушария, указывает также на отрицательную зависимость выраженности тревоги oт уровня общей перцепции. Исходя из данных Wells, 1985 Зенкова, 1978, свидетельствующих о связи образа «Я», обеспечивающего интеграцию личности и, очевидно, связанной с ним силы «Я», а также уровня общей перцепции с функционированием правого полушария, вероятно, можно предполагать, что уровень непродуктивной, невротической тревоги связан не столько с доминированием левого полушария, сколько с нарушением функционирования правого. По-видимому, это особенно справедливо для депрессии, при которой многочисленными исследованиями показано ослабление функциональных возможностей правого полушария.
Таким образом, нельзя исключить, что одним из факторов, обусловливающих быстрое научение беспомощности у человека является нарушение функций, обеспечивающихся правым полушарием.
Возвращаясь к проблеме связи алекситимии с обученной беспомощностью, необходимо подчеркнуть, что алекситимия как симптом может быть связана с рассогласованием в деятельности полушарий мозга, ибо достаточно часто ее возникновение наблюдается в послеоперационном периоде у больных, перенесших комиссуротомию (Tenhontenetal, 1985). Вместе с тем, признаки, характеризующие алекситимию (скудность фантазии, уплощенный аффект, конкретная, технократическая манера мыслить) позволяют предполагать, что подобное рассогласование возможно за счет нарушения функционирования правого полушария. Эта гипотеза подтверждается экспериментальными данными Taylor, 1985, показавшего связь между выраженностью алекситимии и снижением функциональной полноценности правого полушария. Кроме того, принимая во внимание сказанное относительно связи депрессии с нарушением функционирования правого полушария (а обученная беспомощность является в настоящее время наиболее универсальной моделью депрессии), интересными представляются данные о наличии симптомов алекситимии у больных с маскированными депрессиями (Rsych, 1984).
Таким образом, очевидно, можно предполагать, что связующим звеном между явлениями, описываемыми в рамках концепций алекситимии и обученной беспомощности, является снижение функциональной полноценности правого полушария:
Тесно связанная с представлениями М. Селигмана и его коллег, концепция поисковой активности (2) позволяет более объемно представить проблему, связанную с влиянием и обученной беспомощности и алекситимии на возникновение психосоматической патологии. Под поисковой понимается активность, направленная на изменение внешнего или внутреннего плана ситуации при отсутствии определенного прогноза результатов деятельности в ней, но при постоянном их учете. Такое определение подразумевает, во-первых, широкий круг личностных факторов, обусловливающих устойчивость человека к отрицательным воздействиям внешней среды (в отличие от концепции обученной беспомощности, учитывающей в основном лишь особенности атрибутивного стиля), а, во-вторых, предполагает, что человек, переживающий состояние стресса, является не относительно пассивным объектом воздействия внешних условий (каким он представляется с точки зрения концепции обученной беспомощности), но активным субъектом, реорганизующим или пытающимся реорганизовать дискомфортную ситуацию так, чтобы она стала приемлема для него. Поисковая активность является общим, неспецифическим фактором, влияющим на резистентность организма к вредным воздействиям внешней среды.
Однако, если в силу каких-либо причин изменение внешнего или внутреннего плана неприемлемой ситуации невозможно, и фрустрированная поисковая активность не может компенсироваться в другой сфере деятельности, не связанной с зоной фрустрации, вполне возможно развитие состояния отказа от поиска. Это состояние является полярной характеристикой по отношению к поисковой активности и обусловливает снижение устойчивости организма к разного рода вредным воздействиям.
Пути формирования отказа от поиска могут быть различны, однако, состояние, к которому они приводят, характеризуется тем, что неудачи в деятельности (реальные или существующие в сознании) начинают приобретать для человека большую эмоциональную значимость и личностный смысл, чем достижение цели. То есть, очевидно, можно говорить о деформации мотивационной сферы личности и искажении структуры личностных смыслов определяющих взаимоотношения человека с окружающей действительностью. Как в работах, посвященных изучению влияния обученной беспомощности на патогенез соматических заболеваний, так и в работах, выполненных в рамках рассматриваемой концепции, посвященных решению указанной проблемы, большое значение придается способности построения человеком адекватного ситуации прогноза результатов деятельности в ней. Предполагается, что между нарушением способности к построению адекватного прогноза и развитием состояния отказа от поиска существует кольцевая зависимость, и усиление звучания одного из рассматриваемых факторов приводит к усилению звучания другого.
Наряду с этим, построение адекватного ситуации прогноза результатов деятельности в большой степени связано с гармоничным взаимодействием полушарий мозга. При нарушении функционирования правого полушария, с точки зрения концепции поисковой активности, отмечается тенденция к ограничению чувственных связей с миром, уменьшается способность к принятию мира во всей сложности, сильно ограничиваются адаптивные возможности психики в условиях конфликта. Ухудшение способности к построению образного контекста обусловливает неспособность к гибкому реагированию, построению адекватной ситуации стратегии поведения, способствуя тем самым возникновению и развитию психосоматических заболеваний.
Итак, и концепция алекситимии и концепция поисковой активности в качестве основного фактора, провоцирующего развитие психосоматических заболеваний, указывают на рассогласование функций полушарий мозга за счет нарушения функционирования правого полушария. В концепцию обученной беспомощности этот фактор также входит имплицитно, учитывая роль межполушарных отношений в направленности локуса контроля, во многом определяющего степень генерализации обученной беспомощности, а также принимая во внимание особенности взаимосвязи полушарий мозга при депрессии, моделью которой считается беспомощность. Однако, на наш взгляд, концепция поисковой активности объединяет значительно большой круг факторов, способствующих снижению резистентности организма и появлению болезненной симптоматики, по сравнению с двумя другими теоретическими построениями. Кроме того, анализ путей формирования состояния отказа от поиска позволяет предполагать, что обученную беспомощность как феномен можно рассматривать в качестве одного из вариантов развития состояния отказа от поиска.
Вместе с тем, несмотря на выделение общего фактора, связывающего все рассмотренные концепции патогенеза психосоматических заболеваний, остается открытым достаточно широкий круг вопросов, связанных с иерархическими отношениями указанных теоретических построений. Дело в том, что согласно концепции поисковой активности и обученной беспомощности, состояние отказа от поиска и беспомощности является фактором риска не только в возникновении психосоматической патологии, но и в развитии целого ряда психопатологических состояний, в частности, депрессии. Однако пусковой механизм, разводящий эти формы нарушения здоровья, не изучен. В настоящей работе мы не будем касаться многих аспектов этой чрезвычайно сложной проблемы, однако заслуживает внимания то обстоятельство, что, хотя и больных с невротическими расстройствами и с психосоматическими можно охарактеризовать как лиц с развитым состоянием отказа от поиска, многими исследователями отмечается, что явления алекситимии встречаются только у психосоматических больных. В то же время, нельзя не отметить, что существуют данные о том, что симптомы алекситимии встречаются и у больных с психопатологической симптоматикой. Однако, их можно рассматривать как проявления «вторичной алекситимии» Freylerler, 1985 и др. — следствием изменения взаимоотношений со средой под влиянием уже имеющегося заболевания. В этой связи встает вопрос о дифференциации «первичной» алекситимии, как преморбидной особенности личности психосематического больного и «вторичной». По всей видимости, критерием такой дифференциации может служить откликаемость больных с явлениями алекситимии на динамическую психотерапию, ибо больные с «первичной» алекситимией не только не чувствительны к ней, но и могут дать ухудшение соматического состояния после психотерапевтических воздействий этой направленности. Если же алекситимические проявления носят вторичный характер, то они быстро исчезают в процессе психотерапевтического воздействия (Freylerler, 1985). В этой связи кажется корректным то, что в исследованиях, проводимых в рамках рассматриваемой концепции, больные неврозами участвуют как контрольная группа. Кроме того, исследования Keltihangas, 1985 показали положительную связь между тяжестью соматического заболевания и уровнем алекситимических нарушений. Эти и другие данные позволяют предполагать, что алекситимию, как факте вероятно, можно рассматривать в качестве одного возможных пусковых механизмов в разведении психосоматической и психопатологической симптоматики.
Очевидно, что это предположение нуждается серьезной полидисциплинарной экспериментальной проверке. По всей видимости, наряду с психологическими в следованиями, для его обоснования должны привлекать по меньшей мере данные физиологии и иммунологи Вместе с тем, значительная часть исследователей о мечтает, что наряду с перечисленными особенности больных с алекситимическими нарушениями, для них характерно также очень малое количество сновидений их скудость и обрывочность (Vonrad, 1984). С одной стороны, эти данные сближают описываемых больных с больными, страдающими невротическими расстройствами, но, с другой, принимая во внимание большие различия в психической жизни тех и других, можно предполагать, что система «сон — сновидения» у них будет сильно различаться. Поэтому можно думать, что хорошим способом проверить высказанное предположение является сопоставительный анализ системы «сон — сновидения», а также общей структуры ночного сна: у здоровых людей, лиц, готовых к формированию с стояния отказа от поиска, больных с неврозами и больше с различными психосоматическими заболеваниями с учетом выраженности явлений алекситимии.
Применение подобного метода в клинике соматических; болезней представляется особенно важным в связи с практически полным отсутствием данных по этой проблематике, хотя изменение структуры ночного сна является диагностическим признаком по отношению к развитому состоянию отказа от поиска и готовности к его формированию у здоровых испытуемых.
Таким образом, исходя из проведенного анализа, можно выдвинуть следующие предположения:
1. Концепции поисковой активности, обученной беспомощности и алекситимии объединяют связь с межполушарной асимметрией мозга. В качестве фактора,
обусловливающего появление изменений в поведении и психической жизни в этой связи можно рассматривать снижение функциональной полноценности правого полушария.
2. Алекситимия, как фактор, может быть рассмотрен качестве одного из пусковых механизмов разведения соматических и психопатологических расстройств, возникающих под влиянием состояния отказа от поиска.